Io sottoscritto ____________________________________________________ nella qualità di

legale rappresentante / titolare di:

_____________________________________________________________________________________

con sede in ___________________________________________________________________________

C.F. _________________________________ agli effetti di cui all’art. 12 del D.P.R. 23/7/98 n. 323 e successive ordinanze in merito al riconoscimento del credito formativo all__ student__

______________________________________________________________________________________

per l’anno scolastico: __________________ ; sotto la mia responsabilità, consapevole delle conseguenze in caso di dichiarazione mendace e che la stessa viene inoltrata ad un Pubblica Amministrazione nell’ambito di un procedimento amministrativo.

DICHIARO E CERTIFICO

che lo studente nel periodo __________________________________________ ha partecipato alle seguenti

attività________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

A) per n. ______ ore settimanali - totale complessivo di ________________ ore circa.

B) senza possibilità di precisa quantificazione dell’attività perché _________________________________

_____________________________________________________________________________________

* * *

[ ] Al termine delle attività ha conseguito anche una specifica certificazione in merito e precisamente ____________________________________________________________________

[ ] L’attività non prevedeva alcuna forma di certificazione finale.

Pinerolo, lì ________________________ Il Dichiarante.